Pantoprazol w scyntygrafii uchyłka Meckela – nowa alternatywa dla ranitydyny

Jakie są podstawy retrospektywnej analizy scyntygrafii?

Badanie retrospektywne przeprowadzone w pojedynczej instytucji analizowało dane 141 dzieci, które przeszły scyntygrafię uchyłka Meckela z powodu podejrzenia tej wrodzonej anomalii w okresie między styczniem 2012 a grudniem 2024 roku. Badanie miało na celu ocenę skuteczności pantoprazolu jako środka premedykacyjnego w porównaniu z protokołem ranitydyny po wycofaniu jej z rynku.

Uchyłek Meckela został po raz pierwszy opisany przez Johanna Meckela w 1812 roku jako pozostałość przetrwałego przewodu żółtkowo-jelitowego. Jest to najczęstsza wrodzona anomalia przewodu pokarmowego, występująca u 2-3% populacji. Diagnoza zazwyczaj opiera się na scyntygrafii z użyciem ^99mTc-pertechnetate, która jest wysoce czuła w wykrywaniu ektopowej błony śluzowej żołądka. Jednak dokładność diagnostyczna badania może być uzależniona od różnych czynników, w tym przygotowania pacjenta przed obrazowaniem.

Populację badaną stanowiły dzieci w wieku od 1 do 204 miesięcy (mediana 84 miesiące), z których 72 (51%) było płci męskiej. Kryteria włączenia obejmowały kliniczne podejrzenie ektopowej błony śluzowej żołądka oraz dostępność pełnej dokumentacji obrazowej i premedykacyjnej. Pacjenci z niepełnymi danymi lub alternatywnymi diagnozami zostali wykluczeni. Wszystkie pozytywne wyniki scyntygrafii zostały potwierdzone histopatologicznie po chirurgicznym usunięciu. Ranitydynę podano 88 pacjentom (62%), natomiast 53 (38%) otrzymało pantoprazol.

Jakie aspekty techniczne wpływają na jakość skanów?

Scyntygrafię uchyłka Meckela przeprowadzono zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej. Przed badaniem zapewniono 4-godzinny okres głodzenia. Po wycofaniu antagonistów receptora H₂ z rynku w grudniu 2020 roku z powodu wykrycia N-nitrozodimetyloaminy (potencjalnego kancerogenu), instytucja wdrożyła dożylny pantoprazol jako standardową premedykację. Premedykację podawano 30 minut przed badaniem: dożylną ranitydynę (1 mg/kg; maks. 50 mg) w latach 2012-2020 oraz dożylny pantoprazol (20 mg dla osób poniżej 10 lat, 40 mg dla osób powyżej 10 lat) w latach 2021-2024. Radioizotop (^99mTc-pertechnetate) podawano dożylnie w dawce 1,85 MBq/kg z minimum 18,5 MBq.

Dynamiczne obrazy przedniej części jamy brzusznej były rejestrowane z częstotliwością 1 obraz co 30 sekund przez co najmniej 30 minut przy użyciu kamery gamma wyposażonej w kolimator niskoenergetyczny o wysokiej rozdzielczości. Po akwizycji dynamicznej uzyskiwano dodatkowe obrazy statyczne, w tym projekcje przednie, skośne przednie, boczne i tylne. Widoki boczne służyły do lokalizacji aktywności w miedniczce nerkowej, podczas gdy obrazy po opróżnieniu pęcherza pomagały w wykrywaniu aktywności uchyłka Meckela potencjalnie przesłoniętej przez pęcherz moczowy.

Jakość skanów była niezależnie oceniana przez dwóch specjalistów medycyny nuklearnej, którzy analizowali obecność aktywności ^99mTc-pertechnetate w dwunastnicy lub innych światłach jelitowych. Skany wysokiej jakości definiowano jako brak aktywności radioizotopu w dwunastnicy lub innych światłach jelitowych. Ogniskowy obszar wychwytu radioizotopu, który pojawia się jednocześnie z aktywnością błony śluzowej żołądka w jamie brzusznej, był uważany za pozytywny wynik scyntygrafii uchyłka Meckela, wskazujący na ektopową błonę śluzową żołądka.

Czy zmiana premedykacji wpływa na wyniki scyntygrafii?

Premedykacja pantoprazolem prowadziła do 47,2% skanów niewykazujących uwalniania ^99mTc-pertechnetate, 37,7% wykazujących aktywność zlokalizowaną w innych częściach jelita lub dwunastnicy oraz 15,1% wykazujących aktywność w obu regionach. Ranitydyna skutkowała 45,5% skanów bez uwalniania ^99mTc-pertechnetate, 40,9% z aktywnością ograniczoną do innych części jelita lub dwunastnicy oraz 13,6% z aktywnością w obu obszarach. Nie stwierdzono istotnych różnic w żadnym z porównań (P > 0,05).

Częstość występowania uchyłka Meckela w badanej populacji wynosiła 8,1%. U wszystkich 12 dzieci z pozytywnymi skanami potwierdzono histopatologicznie uchyłek Meckela z obecnością ektopowej tkanki żołądkowej. Stosunek aktywności zmiany do tła w pozytywnych skanach był porównywalny między grupami premedykacji ranitydyną (n = 7; mediana = 2,58) i pantoprazolem (n = 5; mediana = 2,36) (P > 0,05).

Po wycofaniu antagonistów receptora H₂ z rynku w 2020 roku, instytucja przyjęła dożylny pantoprazol jako standardową premedykację ze względu na jego szybki początek działania, doskonały profil farmakokinetyczny oraz solidne dowody potwierdzające jego skuteczność i bezpieczeństwo w populacji pediatrycznej. Wyniki tego badania sugerują, że pantoprazol zapewnia wydajność diagnostyczną równoważną ranitydynie w obrazowaniu uchyłka Meckela, bez pogorszenia jakości skanu czy stosunku aktywności zmiany do tła.

Jakie mechanizmy leżą u podstaw efektów premedykacji?

Antagoniści receptora H₂ zwiększają czułość scyntygrafii uchyłka Meckela poprzez hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego oraz opóźnianie uwalniania ^99mTc-pertechnetate z komórek okładzinowych i śluzowych, zwiększając w ten sposób stężenie radioizotopu zarówno w żołądku, jak i uchyłku Meckela. Pantoprazol, nieodwracalny inhibitor pompy protonowej (H⁺/K⁺-ATPazy), podobnie zmniejsza wydzielanie kwasu z komórek okładzinowych żołądka i prawdopodobnie zwiększa wychwyt ^99mTc-pertechnetate poprzez porównywalny mechanizm.

W badaniu przeprowadzonym przez Ververs i wsp., które również wpłynęło na nasze podejście metodologiczne, wykazano, że premedykacja esomeprazolem była bardziej skuteczna niż ranitydyna w hamowaniu uwalniania ^99mTc-pertechnetate z przewodu pokarmowego podczas scyntygrafii uchyłka Meckela. W przeciwieństwie do tego, nasze wyniki wykazały, że premedykacja pantoprazolem była równoważna ranitydynie, bez istotnej różnicy między tymi dwoma środkami. Kilka czynników farmakologicznych może wyjaśniać tę rozbieżność. Chociaż pantoprazol i esomeprazol są inhibitorami pompy protonowej, które nieodwracalnie hamują enzym H⁺/K⁺-ATPazę w komórkach okładzinowych żołądka w celu zmniejszenia wydzielania kwasu, różnią się one kluczowymi właściwościami farmakokinetycznymi. Pantoprazol jest mieszaniną racemiczną, podczas gdy esomeprazol jest S-enantiomerem omeprazolu i wykazuje bardziej konsekwentną biodostępność i hamowanie kwasu.

Jakie są ograniczenia, wyzwania i kierunki na przyszłość?

Ocena radiologiczna uchyłka Meckela różni się w zależności od prezentacji klinicznej i powikłań. Historycznie stosowano fluoroskopowe wlewy do jelita cienkiego. Ultrasonografia ma ogólnie ograniczoną wartość diagnostyczną, ale może czasami uwidocznić ślepo zakończoną, perystaltyczną pętlę połączoną z jelitem cienkim. Tomografia komputerowa (TK) jest podobnie ograniczona w niepowikłanych prezentacjach, ponieważ uchyłek może przypominać normalną pętlę jelitową. Niemniej jednak, TK może ujawnić wypełnioną płynem lub powietrzem, ślepo zakończoną kieszeń wyrastającą z brzegu przeciwkrezkowego dystalnej części jelita krętego lub, w rzadkich przypadkach, odwrócony uchyłek pojawiający się jako wewnątrzświatłowa masa polipowata. W przypadkach krwawienia z przewodu pokarmowego, angiografia może wykryć przetrwałą tętnicę żółtkowo-jelitową; jednak nakładające się unaczynienie często utrudnia identyfikację. Spośród metod obrazowania, scyntygrafia ^99mTc-pertechnetate pozostaje najbardziej użyteczna do wykrywania ektopowej błony śluzowej żołądka w obrębie uchyłka.

Badanie miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, brak dostępności ranitydyny wykluczył bezpośrednie porównanie z pantoprazolem, ograniczając możliwość oceny względnej skuteczności. Po drugie, retrospektywny charakter i mała wielkość próby mogą wprowadzać błędy i ograniczać możliwość uogólnienia wyników. Dodatkowo, ze względu na ograniczoną liczbę pacjentów w podgrupach, nie można było przeprowadzić dopasowania wyników przy użyciu metody propensity score matching. Jednak wszyscy pacjenci zostali włączeni kolejno, aby zminimalizować błąd selekcji.

Na podstawie wyników tego badania, pantoprazol może służyć jako skuteczna alternatywa dla ranitydyny w scyntygrafii uchyłka Meckela, wykazując porównywalną wydajność diagnostyczną bez pogorszenia jakości skanu czy stosunku aktywności zmiany do tła. Wskazane są jednak większe badania prospektywne w celu potwierdzenia tych wyników i dalszego zweryfikowania klinicznej użyteczności pantoprazolu w tym zastosowaniu.

Podsumowanie

Retrospektywne badanie przeprowadzone na grupie 141 dzieci w wieku od 1 do 204 miesięcy oceniało skuteczność pantoprazolu jako zamiennika dla ranitydyny w scyntygrafii uchyłka Meckela. Badanie realizowano w latach 2012-2024, przy czym ranitydynę stosowano do 2020 roku (88 pacjentów), a pantoprazol od 2021 roku (53 pacjentów). Analiza wykazała brak istotnych różnic w jakości skanów między obiema grupami premedykacyjnymi. Częstość występowania uchyłka Meckela w badanej populacji wynosiła 8,1%, a wszystkie pozytywne wyniki zostały potwierdzone histopatologicznie. Stosunek aktywności zmiany do tła był porównywalny w obu grupach. Wyniki sugerują, że pantoprazol może być skuteczną alternatywą dla wycofanej ranitydyny w diagnostyce uchyłka Meckela, zapewniając równoważną wydajność diagnostyczną bez pogorszenia jakości obrazowania.