- O ile pantoprazol zmniejsza ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów wentylowanych mechanicznie
- Jakie oszczędności finansowe generuje rutynowe stosowanie profilaktyki w oddziale intensywnej terapii
- Dlaczego redukcja czasu hospitalizacji ma kluczowe znaczenie dla efektywności ekonomicznej
- Jak wyniki badania REVISE zmieniają podejście do profilaktyki krwawień stresowych w praktyce klinicznej
Inhibitory pompy protonowej (PPI) są rutynowo podawane pacjentom ciężko chorym w celu zapobiegania krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego wywołanym stresowym owrzodzeniem. Mimo powszechnego stosowania, efektywność ekonomiczna tej strategii pozostawała niejasna – dotychczasowe analizy kosztów opierały się głównie na modelowaniu symulacyjnym, a nie rzeczywistych danych z badań klinicznych.
Badanie REVISE (Re-Evaluating the Inhibition of Stress Erosions) objęło 4821 pacjentów na wentylacji mechanicznej i wykazało, że pantoprazol zmniejsza ryzyko klinicznie istotnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przy podobnej 90-dniowej śmiertelności. Równolegle przeprowadzona analiza ekonomiczna (E-REVISE) miała na celu ocenę, czy ta strategia profilaktyczna jest opłacalna z perspektywy systemu opieki zdrowotnej.
Jak zaprojektowano analizę ekonomiczną?
E-REVISE to prospektywna ocena ekonomiczna przeprowadzona równolegle z międzynarodowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniem REVISE. Uczestniczyło w nim 4821 pacjentów (2417 otrzymujących pantoprazol 40 mg i.v. dziennie, 2404 placebo) z 68 ośrodków w Kanadzie, Australii, USA, Anglii, Arabii Saudyjskiej, Brazylii, Kuwejcie i Pakistanie.
Kryterium włączenia stanowili dorośli pacjenci na wentylacji inwazyjnej, u których przewidywano kontynuację wentylacji mechanicznej poza pierwszy dzień po randomizacji. Randomizację stratyfikowano według ośrodka badawczego i wcześniejszego stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego.
Analiza została przeprowadzona z perspektywy kanadyjskiego płatnika publicznego, obejmując okres od przyjęcia na OIT do wypisu ze szpitala lub zgonu. Zbierano szczegółowe dane dotyczące wykorzystania zasobów medycznych: leki, badania laboratoryjne i diagnostyczne, żywienie, produkty krwiopochodne, procedury, zaawansowane strategie podtrzymywania życia oraz liczbę dni pobytu w OIT i na oddziale.
Jakie korzyści kliniczne przynosi pantoprazol?
Główny punkt końcowy – klinicznie istotne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – wystąpiło u 25 pacjentów (1,0%) otrzymujących pantoprazol w porównaniu z 84 pacjentami (3,5%) w grupie placebo (HR=0,30; 95% CI: 0,19-0,47; p<0,001). Oznacza to redukcję względnego ryzyka o 70%.
90-dniowa śmiertelność była podobna w obu grupach: 29,1% (696/2390) w grupie pantoprazolu vs 30,9% (734/2379) w grupie placebo (HR=0,94; 95% CI: 0,85-1,04; p=0,25). Nie zaobserwowano również różnic w częstości pneumonii związanej z wentylacją mechaniczną, zakażeń Clostridioides difficile czy śmiertelności w momencie wypisu z OIT.
„Pacjenci otrzymujący pantoprazol mieli zmniejszone ryzyko klinicznie istotnego krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu z placebo przy podobnej 90-dniowej śmiertelności” – podsumowują autorzy głównego badania REVISE.
Ile kosztuje profilaktyka i leczenie krwawień?
Średni koszt samego pantoprazolu wyniósł 5,10 USD (±5,60 USD) na pacjenta, przy średnim czasie stosowania 8,1 dnia. Jest to kwota znikoma w porównaniu z całkowitymi kosztami hospitalizacji.
Koszty związane z leczeniem krwawień na poziomie grupowym (całkowity koszt krwawień podzielony przez wszystkich uczestników w każdej grupie) wyniosły średnio 48,00 USD (±564,50 USD) w grupie pantoprazolu vs 114,80 USD (±892,80 USD) w grupie bez profilaktyki. Różnica wynika z mniejszej liczby endoskopii diagnostycznych (29 vs 69), endoskopii terapeutycznych (16 vs 30), a także mniejszego zużycia produktów krwiopochodnych.
Największy wpływ na całkowite koszty miał czas hospitalizacji. Średni pobyt w OIT wyniósł 12,4 dni (±11,7) w grupie pantoprazolu vs 13,3 dni (±13,3) w grupie placebo – różnica 0,9 dnia (95% CI: -1,6 do -0,2). Dodatkowy pobyt na oddziale ogólnym wyniósł odpowiednio 14,8 dni (±28,0) vs 16,5 dni (±42,9) – różnica 1,7 dnia (95% CI: -3,8 do 0,4).
Czy pantoprazol jest opłacalny?
Średnie całkowite koszty na pacjenta wyniosły 60 466 USD (±58 546 USD) w grupie pantoprazolu vs 65 423 USD (±75 661 USD) w grupie bez profilaktyki. Różnica przyrostowa wyniosła -4957 USD (95% CI: -8777 do -1136 USD) na rzecz pantoprazolu.
Pantoprazol okazał się strategią dominującą – był jednocześnie bardziej skuteczny (mniej krwawień) i tańszy (niższe koszty całkowite). W takiej sytuacji nie oblicza się wskaźnika ICER (incremental cost-effectiveness ratio), ponieważ interwencja jest jednoznacznie preferowana.
Dla oddziału intensywnej terapii z 1000 przyjęciami rocznie, oszacowane oszczędności mogą wynieść około 5 milionów USD rocznie dla kanadyjskiego publicznego płatnika opieki zdrowotnej. W systemie amerykańskim, gdzie koszty szpitalne są wyższe, oszczędności na pacjenta wzrosły do 10 591 USD (95% CI: -18 448 do -2735 USD).
W analizie probabilistycznej z 1000 symulacji bootstrap, w ponad 99% przypadków pantoprazol był jednocześnie tańszy i bardziej skuteczny niż brak profilaktyki. Wyniki pozostały stabilne we wszystkich wstępnie określonych podgrupach pacjentów – oszczędności wahały się od 2300 do 7300 USD na pacjenta, z wyjątkiem pacjentów wcześniej stosujących leki hamujące wydzielanie kwasu (671 USD; 95% CI: -6466 do 7808 USD).
Skąd biorą się oszczędności?
Głównym mechanizmem generowania oszczędności jest redukcja czasu hospitalizacji, która odpowiada za około 94% całkowitych kosztów. Uniknięcie klinicznie istotnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przekłada się na mniejszą liczbę interwencji ratunkowych, zmniejszone zapotrzebowanie na dodatkowy monitoring i potencjalnie krótszy pobyt w OIT.
Wcześniejsza analiza wieloośrodkowa wykazała, że rozwój klinicznie istotnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego prowadzi do przedłużenia pobytu w OIT. Uniknięcie tego powikłania może umożliwić wcześniejsze przeniesienie pacjenta na oddział ogólny, a być może również skrócić całkowity czas hospitalizacji.
Dodatkowe oszczędności wynikają z mniejszej liczby procedur diagnostycznych i terapeutycznych związanych z krwawieniem – endoskopii (diagnostycznych i terapeutycznych), angiografii, embolizacji, a także mniejszego zużycia produktów krwiopochodnych (koncentraty krwinek czerwonych, osocze, płytki, kriocypitat).
Jak stabilne są wyniki w różnych scenariuszach?
Przeprowadzono szereg analiz wrażliwości, które potwierdziły stabilność wyników. W analizie jednoczynnikowej, nawet przy zmianie kosztu pantoprazolu od najniższego (0,14 USD) do najwyższego (8,26 USD), różnica przyrostowa wahała się jedynie od -4960 USD do -4890 USD.
Przy zmianach dziennego kosztu OIT o ±25% względem przypadku bazowego, różnica przyrostowa zmieniała się od -4250 USD do -5664 USD. Podobnie, przy zmianach dziennego kosztu oddziału ogólnego o ±25%, różnica wynosiła od -4497 USD do -5417 USD.
W analizie ograniczonej do 3265 pacjentów z 42 kanadyjskich ośrodków, średni całkowity koszt na pacjenta wyniósł 62 500 USD dla pantoprazolu vs 66 205 USD dla braku profilaktyki (różnica przyrostowa: -3704 USD). Po wykluczeniu 10% pacjentów z najdłuższym pobytem w OIT, na oddziale lub najwyższymi całkowitymi kosztami, oszczędności nadal wynosiły odpowiednio -1151 USD, -3388 USD i -1356 USD.
Zastosowanie zróżnicowanych dziennych kosztów OIT (dzień 1, dni 2-30, dzień 31 i dalsze) i oddziału (dni 1-2, dzień 3 i dalsze) dało różnicę przyrostową -4084 USD. Po zastosowaniu wielokrotnej imputacji dla brakujących danych (15 pacjentów z brakującymi danymi OIT i 17 z brakującymi danymi oddziału w grupie pantoprazolu), różnica przyrostowa wyniosła -4934 USD.
Jak te wyniki wpisują się w dotychczasową wiedzę?
Dotychczasowe dowody ekonomiczne w tej dziedzinie były ograniczone. Model drzewa decyzyjnego dla 60-dniowego horyzontu czasowego u pacjentów OIT z wysokim ryzykiem krwawienia stresowego oszacował całkowite koszty na 58 700 USD dla PPI vs 63 920 USD dla antagonistów receptora H2 (H2RA) w USD z 2010 roku, sugerując lepsze wyniki i skromne oszczędności przy stosowaniu PPI.
Z kolei inna ocena ekonomiczna oparta na modelowaniu, przeprowadzona dla 9-dniowego pobytu w OIT, wykazała, że H2RA dominowały nad PPI, głównie ze względu na założenia dotyczące zwiększonego ryzyka zapalenia płuc i zakażenia Clostridioides difficile związanego ze stosowaniem PPI. Te rozbieżne wyniki podkreślają wrażliwość analiz opartych na modelach na przyjęte założenia.
Inne badanie porównujące PPI z brakiem PPI to analiza kosztów i konsekwencji 2099 duńskich uczestników badania SUP-ICU, która powiązała dane specyficzne dla pacjenta z danymi z krajowego rejestru obejmującymi wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i status zatrudnienia. W ciągu 1 roku nie stwierdzono różnic w kosztach opieki zdrowotnej, wykorzystaniu zasobów ani statusie zatrudnienia między grupami.
Niniejsze badanie różni się tym, że jest analizą opartą na badaniu klinicznym dużej grupy pacjentów na wentylacji inwazyjnej z 68 ośrodków, demonstrując dominację profilaktyki pantoprazolem w porównaniu z brakiem profilaktyki, skutkując lepszymi wynikami klinicznymi przy niższych kosztach.
Jakie są ograniczenia tej analizy?
Horyzont czasowy był ograniczony do hospitalizacji dla zdarzeń klinicznych i 90 dni dla śmiertelności, co oznacza, że długoterminowe konsekwencje profilaktyki nie zostały ocenione. Nie zbierano danych dotyczących jakości życia, co uniemożliwiło przeprowadzenie analizy kosztów-użyteczności.
Koszty jednostkowe w przypadku bazowym pochodziły z kanadyjskiego systemu opieki zdrowotnej, choć w analizach wrażliwości zastosowano również koszty amerykańskie i inne. Jurysdykcje o wyższych kosztach szpitalnych prawdopodobnie osiągnęłyby większe oszczędności, jak pokazała analiza wrażliwości wykorzystująca dane z USA; prawdą jest również odwrotność.
Dzienny koszt OIT i oddziału zakładano jako stały przez cały czas pobytu, choć może to nie w pełni odzwierciedlać rzeczywistej zmienności kosztów w czasie. Podejście to było konieczne, ponieważ były to dostępne krajowe szacunki kosztów. Przeprowadzono jednak analizę wrażliwości, w której oszacowano zróżnicowane dzienne koszty pobytu w OIT i na oddziale na podstawie składowych pozycji kosztowych.
Ponieważ te dzienne stawki były oparte na danych zagregowanych, nie można całkowicie wykluczyć pewnego nakładania się z innymi wyszczególnionymi składnikami kosztów. Założono jednak, że potencjalne nakładanie się było prawdopodobnie minimalne, ponieważ inne pozycje zasobów w analizie były specyficzne dla populacji badania REVISE.
Co oznacza to dla praktyki w oddziałach intensywnej terapii?
Profilaktyka pantoprazolem u pacjentów ciężko chorych na wentylacji mechanicznej jest jednocześnie bardziej skuteczna i mniej kosztowna niż brak profilaktyki. Wyniki te wynikają z redukcji zdarzeń krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz skrócenia pobytu w OIT i szpitalu. Badanie dostarcza dowodów, że profilaktyka pantoprazolem u pacjentów na wentylacji inwazyjnej oferuje zarówno korzyści kliniczne, jak i wartość ekonomiczną dla systemu opieki zdrowotnej. Wdrożenie tej strategii jako standardu postępowania może przynieść znaczące oszczędności – dla oddziału z 1000 przyjęciami rocznie potencjalne oszczędności wynoszą około 5 milionów USD. To jedno z niewielu randomizowanych badań w intensywnej opiece medycznej z towarzyszącą oceną ekonomiczną opartą na rzeczywistych danych z badania, a nie na modelowaniu.
Pytania i odpowiedzi
❓ U których pacjentów profilaktyka pantoprazolem przynosi największe korzyści?
Profilaktyka pantoprazolem jest skuteczna u wszystkich dorosłych pacjentów na inwazyjnej wentylacji mechanicznej, u których przewiduje się kontynuację wentylacji poza pierwszy dzień po przyjęciu. Analiza podgrup wykazała konsekwentne oszczędności od 2300 do 7300 USD na pacjenta w różnych grupach, z wyjątkiem pacjentów wcześniej stosujących leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego, gdzie korzyści ekonomiczne były mniejsze.
❓ Czy profilaktyka pantoprazolem zwiększa ryzyko zakażeń lub zapalenia płuc?
Nie. Badanie REVISE nie wykazało różnic w częstości pneumonii związanej z wentylacją mechaniczną ani zakażeń Clostridioides difficile między grupą otrzymującą pantoprazol a grupą placebo. Również 90-dniowa śmiertelność była podobna w obu grupach (29,1% vs 30,9%; p=0,25), co potwierdza bezpieczeństwo długoterminowego stosowania profilaktyki.
❓ Dlaczego pantoprazol generuje oszczędności mimo dodatkowego kosztu leku?
Koszt samego pantoprazolu jest znikomy (średnio 5,10 USD na pacjenta), podczas gdy główne oszczędności wynikają z redukcji czasu hospitalizacji – średnio 0,9 dnia krócej w OIT i 1,7 dnia krócej na oddziale ogólnym. Ponadto unika się kosztownych procedur związanych z leczeniem krwawień (endoskopie, angiografie, produkty krwiopochodne). Koszty hospitalizacji stanowią około 94% całkowitych kosztów leczenia, dlatego nawet niewielka redukcja czasu pobytu przekłada się na znaczące oszczędności.
❓ Czy wyniki badania można zastosować w innych systemach opieki zdrowotnej?
Tak. Analiza wrażliwości z wykorzystaniem kosztów amerykańskich wykazała jeszcze większe oszczędności (10 591 USD na pacjenta) ze względu na wyższe koszty szpitalne w USA. Dla innych krajów można oszacować oszczędności, stosując lokalne koszty dzienne OIT i oddziału. Systemy o wyższych kosztach szpitalnych osiągną proporcjonalnie większe korzyści finansowe, przy zachowaniu tych samych korzyści klinicznych.
